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INFERTILITÀ CONIUGALE- IL VARICOCELE

Infertilità coniugale

Il bimbo tanto desiderato non arriva. Ansia e depressione si rincorrono. Sono tante le strade da percorrere.

L’arrivo di un bambino è una delle gioie più grandi per una coppia. Ma, a volte, "la cicogna tarda a portarlo". E così, mesi di inutile attesa e speranza svanite possono far nascere nella coppia ansia, irritabilità, depressione. A volte, perfino mettere in crisi l’armonia dei partner. Se è vero, infatti, che il calo progressivo delle nascite è spesso dovuto a una precisa scelta della coppia, è anche accertato che i casi in cui sembra impossibile iniziare una gravidanza sono in aumento. In Italia, ogni anno 50 mila coppie (pari quasi a 15 su cento) si scoprono infertili. E sono circa 26 mila quelle che chiedono aiuto ai centri specializzati di sterilità coniugale.

Ma quando è il caso iniziare a pensare che forse uno dei due partner non è fertile? Quando, per almeno un anno, si sono avuti rapporti sessuali completi e continuativi nei periodi fertili della donna (evitando ovviamente l’uso di anticoncezionali) senza che ci sia stata la fecondazione. Dopo questo periodo, è necessario sottoporsi agli accertamenti. Questo, ovviamente, se non ci sono particolari problemi di salute o disfunzioni della sfera genitale o sessuale così evidenti da consigliare un più sollecito intervento degli specialisti (andrologo e ginecologo). Inoltre, se i partner non sono più giovanissimi e comunque se la donna ha più di 35 anni, è bene consultare lo specialista anche prima che siano trascorsi dodici mesi.

Quando l’infertilità è una certezza 

Accettare la propria infertilità non è mai semplice perché si tratta di affrontare una spiacevole sensazione di impotenza, che può scatenare rabbia, dolore e, talvolta, una depressione simile a quella che si prova dopo la dipartita di una persona cara. E tutto questo succede a chiunque scopra di non essere fertile, anche a chi minimizza o nega queste emozioni. Sia l’uomo che viene a sapere di non avere spermatozoi sufficienti o abbastanza vitali, sia soprattutto la donna che non riesce a rimanere gravida.

Scoprire la causa 

Ma, prima di arrivare a conclusioni definitive, è bene indagare a fondo. Dal punto di vista medico, i problemi possono essere di varia natura. Prima di tutto, le anomalie a carico degli organi riproduttivi; la maggior frequenza di infezioni sia maschili che femminili è in grado di creare danni irreparabili ai genitali; l’inquinamento di aria, acqua e cibi da antiparassitari, estrogeni, farmaci come gli anti tumorali e/o immunodepressivi, le radiazioni ripetutamente assunte sia a scopo diagnostico che terapeutico, lo stress che causa alterazioni ormonali che influiscono negativamente sia nel maschio (spermatogenesi) sia nella donna (nella regolarità dei cicli ovulatori).

Altri nemici sono il fumo, l’abuso dell’alcool, le droghe, la scarsa igiene intima dedicata all’apparato genitale sia maschile che femminile ( causata dall’eccessiva promiscuità sessuale). Infine la tendenza a volere figli in un periodo in cui la donna diviene progressivamente meno fertile, cioè oltre i 35 anni. Siccome il problema può essere di "lei" ma anche di "lui", per evitare perdite di tempo prezioso è necessario che le indagini vengano eseguite contemporaneamente ad entrambi i partners.

FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE

Ostetricia e Ginecologia: LEI

Tra i fattori di rischio di infertilità ricordiamo: l’età non giovanissima; il calo o l’aumento eccessivo e troppo rapido di peso; l’assunzione di droghe o determinati farmaci; radioterapia o chemioterapia; infiammazioni pelviche eventualmente causate da utilizzo della spirale, o di infezioni genitali asintomatiche: malattie sessualmente trasmesse, infiammazioni di addome e pelvi, sequele di interventi sull’apparato genitale.

Inoltre, la visita ginecologica, meglio se associata a ecografia pelvica, fornisce informazioni fondamentali sulle condizioni dell’apparato genitale femminile. 

Gli esami

  • Monitoraggio ormonale per verificare se l’ovulazione avviene regolarmente. Si effettua al 7°, 14° e 21° giorno del ciclo.
  • Isterosalpingografia, cioè una radiografia di utero e salpingi con mezzo di contrasto. Serve a verificare se la cellula uovo ha un normale transito nelle tube di Falloppio per incontrarsi con lo spermatozoo che lo feconderà.
  • Ecografia pelvica: è un esame del bacino per immagini che sfrutta l’eco degli ultrasuoni.
  • Isteroscopia: è un’indagine nella cavità uterina per mezzo di una sonda a fibre ottiche introdotta attraverso la vagina.
  • Laparoscopia: per evidenziare e togliere eventuali aderenze, fibromi uterini e cisti ovariche. Si effettua introducendo una fibra ottica nell’addome mediante una piccola incisione.
  • Post-coital test: cioè un esame per verificare se gli spermatozoi dell’uomo riescono a penetrare attraverso il muco cervicale. Si osserva al microscopio il muco prelevato dalla donna nei giorni fertili, dopo otto ore da un rapporto sessuale.

Accertata la causa dell’infertilità, le cure mediante farmaci, prodotti ormonali o intervento chirurgico, dipendono naturalmente dal tipo di problema. Lo specialista ginecologo decide i tempi della terapia e la frequenza dei controlli.

Andrologia: LUI

Perché un uomo sia considerato fertile, è indispensabile che abbia una normale vita sessuale (circa due rapporti la settimana nel periodo fertile della partner) che non abbia malformazioni del pene (ipospadia, e/o incurvamenti gravi), che nel suo seme gli spermatozoi siano in numero sufficiente e abbiano sia una vita media sufficiente sia una forma ben strutturata per poter arrivare in tempo a fecondare l’uovo. In un millilitro di sperma, abitualmente ci sono dai venti ai centocinquanta milioni di spermatozoi, normali come forma e motilità. Se però sono in quantità molto basse (sotto i 5 milioni per millilitro) non riescono a fecondare la cellula uovo. Può anche darsi il caso che gli spermatozoi siano molti ma immaturi, o di forma anomala e quindi incapaci di muoversi bene.
I fattori maschili sono causa di sicura infertilità in almeno 30 coppie su cento, sono invece una concausa in 20 coppie su cento.

Le anomalie dello sperma

Dipendono da tre grandi gruppi di anomalie.

  • La scarsità di spermatozoi può essere conseguenza di condizioni o comportamenti che innalzano la temperatura dei testicoli. E’ soprattutto il caso del varicocele. La stessa conseguenza, seppure in minor misura, si ha con l’uso protratto per lungo tempo di slip o pantaloni troppo stretti, la guida o lo stare seduti per molte ore al giorno, sport a rischio come bicicletta, equitazione, body building. Infine all’origine ci possono essere l’abuso di alcuni farmaci, alcool e fumo, oppure il ricorso alle droghe.
  • Le cisti dell’epididimo e i tessuti fibrosi che ostacolano il passaggio dello sperma; le infiammazioni croniche delle vie seminali e delle ghiandola prostatica.
  • I problemi legati ai testicoli e alla loro funzionalità. Infatti, se uno o entrambi non sono scesi nello scroto (come nel caso del cripotorchidismo), se hanno subito traumi, se sono atrofizzati o divenuti inattivi in seguito a disfunzioni ormonali o malattie infettive come la orchite post parotite, non possono produrre spermatozoi in numero sufficiente (o non ne producono affatto). 

Per chiarire le cause dell’infertilità maschile, è quindi importante sottoporsi a un’accurata visita specialistica, all’interno della quale l’andrologo traccia un corretto quadro della situazione del paziente (anamnesi). 

Gli esami

  • Spermiogramma per valutare numero, qualità e motilità degli spermatozoi, e per accertare, tra gli altri dati, un’eventuale infezione seminale (spermiocoltura).
  • Ecografia scrotale (testicolare) con valutazione volumetrica e morfologica della sede dei testicoli, epididimi e dotti deferenti: fornisce informazioni sulla struttura dei testicoli e su eventuali patologie non rilevabili con la visita specialistica agli annessi testicolari. 
  • Eco-color-doppler scrotale: mostra i vasi sanguigni dei testicoli ed è indispensabile per rilevare problemi venosi o un varicocele allo stadio iniziale, va fatto da coricati e soprattutto in piedi dopo opportuna manovra da sforzo (manovra di Valsalva). 
  • Ecografia prostatico-vescicolare transrettale: permette di svelare formazioni patologiche (tumori, cisti, calcoli), o segnale di infiammazioni croniche della prostata e/o delle vescicole seminali.

Si può completare la diagnosi con un esame del sangue, mediante il quale si controlla il dosaggio degli ormoni sessuali (FSH, LH, TESTOSTERONE, TESTOSTERONE LIBERO, SHBG, PROLATTINA). In alcuni casi, possono essere utili esami genetici, come la mappa cromosomica (cariotipo).
La cura adatta a ripristinare la fertilità maschile dipende naturalmente dalla causa che ne è all’origine. Se si tratta di squilibrio ormonale, si somministrano ormoni sostitutivi associati alla somministrazione di vitamine (vit. E) amminoacidi, metalli (zinco) in grado di accrescere la funzionalità testicolare; per un’infiammazione o infezione, si ricorre ad antinfiammatori e antibiotici mirati; in presenza di varicocele, si deve intervenire mediante un intervento di chirurgia venosa e così via. Solo in rari casi di assoluta necessità si ricorre alla biopsia testicolare, al fine di valutare istologicamente la linea cellulare germinale. 

Quando la testa dice no

Spesso, però, è difficile stabilire se un bambino non viene concepito perché qualcosa non funziona a livello fisico o perché esiste qualche paura inconsapevole in uno degli aspiranti genitori. Corpo e psiche sono, infatti, inscindibilmente legati e la fecondazione non è mai solo un fatto meccanico, ma è piuttosto un delicato meccanismo che ha bisogno di una particolare armonia interiore di coppia. E’ necessario, cioè, che nei partner l’idea di un figlio si trasformi a poco a poco in un vero progetto. E che dentro di loro si crei uno spazio mentale in cui il bambino possa essere accolto emotivamente, prima ancora che nella pancia. 

Evitare i sensi di colpa

Non riuscire ad avere un bambino, non è una vera e propria incapacità, ma solo una difficoltà ad essere contemporaneamente donna e madre oppure uomo e padre. Chi non riesce ad avere figli ed affronta seriamente il problema subfertilità, cerca di salvaguardare la propria integrità oltre che fisica, emotiva perché rappresenta la possibilità di sentirsi normali.

Le cause più frequenti della sterilità maschile sono:

  • l’oligospermia, quando nell’eiaculato ci sia una concentrazione di spermatozoi inferiore al 20% per millilitro
  • astenospermia , quando la motilità degli spermatozoi sia inferiore al 50% della norma
  • oligo-astenospermia, quando coesistono le suddette condizioni patologiche: spermatozoi meno numerosi e meno mobili
  • teratospermia , quando ci sia un numero maggiore del 40% di spermatozoi anomali
  • azospermia : totale assenza di spermatozoi
  • necrospermia: la presenza di spermatozoi morti
  • piospermia: spermatozoi infetti da pus
  • polispermia: quando ci sia una concentrazione di spermatozoi superiore ai 200 milioni per millilitro

Per una corretta spermatogenesi, la temperatura scrotale deve essere bassa, all’innalzamento della temperatura contribuiscono ; gli indumenti troppo stretti e isolanti, l’esposizione di fronte ad alte fonti di calore lo stare seduti nella stessa posizione per molte ore al giorno. L’eliminazione di questi fattori può sicuramente favorire la produzione di spermatozoi migliori.

Fecondazione assistita

E’ bene sapere che, in molti casi, il desiderio di un figlio può avverarsi solo tramite la fecondazione assistita. I filoni della fecondazione assistita sono due: il primo prevede che l’incontro tra ovulo e spermatozoo avvenga all’interno dell’apparato genitale della donna; il secondo, che si realizzi in provetta.

Al primo gruppo appartengono l’inseminazione artificiale, cioè l’inserimento nell’utero femminile di liquido seminale (del partner o di un donatore) filtrato e selezionato (tra il 30 e il 40 per cento di successo in sei mesi di inseminazioni) e la Gift, ossia la collocazione nelle tube di ovuli e spermatozoi avvicinati, in precedenza, in un tubicino di plastica. Al secondo filone appartengono invece la Fivet (fertilizzazione in vitro e trasferimento di embrione) e soprattutto la Icsi ( iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi). Si ricorre alla Fivet quando c’è un danno tubarico irreversibile o un certo grado di subfertilità maschile. E’ una fecondazione in vitro che si utilizza se gli spermatozoi sono abbastanza numerosi e mobili: si prelevano gli ovuli, si immergono in un liquido di coltura insieme con gli spermatozoi e si aspettano due giorni. La fecondazione avviene quasi sempre; quindi, osservando al microscopio gli embrioni, lo specialista decide quali impiantare nella donna. Ma solo 10-20 coppie su cento avranno un bambino dopo questo tentativo.

La Icsi, invece, si può impiegare se gli spermatozoi sono pochi e poco vitali. Uno spermatozoo viene iniettato nell’ovulo ed è quindi impiantato nell’utero. Le probabilità di riuscita sono del 5 per cento se si impianta un solo ovulo. Crescono invece in caso di più ovuli. Ma, in questo caso, aumenta anche il rischio di gravidanze gemellari o plurigemellari. Quindi, in Italia si è deciso di non impiantare più di 3-4 ovuli. Le probabilità di successo sono 10-20 su cento. Si può facilitare in casi selezionati la Icsi con particolari tecniche di microaspirazione: Mesa (microaspirazione epidimaria di spermatozoi ) e Tesa ( microaspirazione testicolare di spermatozoi ).

Quanta strada per un piccolo seme! 

Lo sperma è una sostanza liquida emessa al momento dell’eiaculazione. Questa avviene per la contrazione ritmica involontaria dei muscoli che circondano gli epididimi (dotti che sovrastano i testicoli e in cui maturano gli spermatozoi) la prostata e le vescicole seminali (depositi in cui si raccoglie lo sperma negli intervalli tra le eiaculazioni). Queste contrazioni spingono gli spermatozoi mescolandoli alle secrezioni di vescicole seminali e prostata. Infine, questo liquido, viene spinto fuori dal corpo dell’uomo attraverso l’uretra. Lo sperma è quindi formato da liquido proveniente dalle vescicole seminali, che producono la maggior parte del volume del seme, da altro proveniente dalla prostata e da spermatozoi. Questi sono le cellule sessuali maschili prodotte nei tubuli seminiferi dei testicoli. La creazione e la maturazione degli spermatozoi dipende dal testosterone, l’ormone sessuale maschile, e dalle gonadotropine, ossia sostanze secrete dall’ipofisi, che è una ghiandola endocrina sita alla base del cervello. In condizioni normali, gli spermatozoi prodotti nei testicoli sono trasportati attraverso l’epididimo (dove acquisiscono la motilità) e il deferente (ossia il piccolo canale che porta gli spermatozoi dall’epididimo alla vescichetta seminale) dove vanno incontro a un’ulteriore maturazione che li porta ad avere la capacità fecondante.

Due pericoli in agguato per lui

Il varicocele. 

E’ una delle più frequenti cause di infertilità maschile, è la presenza di vene varicose nello scroto. Si verifica quando è presente una debolezza delle pareti dei vasi sanguigni venosi e una loro dilatazione. Così, il sangue ristagna e la temperatura si alza. La conseguenza è un calore eccessivo nello scroto, cioè il piccolo sacco muscolo-cutaneo che contiene i testicoli. Questo calore provoca una minore produzione di spermatozoi ed una diminuzione della loro motilità e maggior numero di forme anomale. Di solito, il varicocele è presente a sinistra e in 20 uomini su cento, soprattutto nei più giovani. La sua frequenza sale però al 40 per cento in uomini affetti da infertilità. Quando si manifesta, nella metà degli uomini che ne sono affetti il liquido seminale presenta anomalie degli spermatozoi. Se si può escludere la presenza di altre patologie a carico del testicolo, si ricorre con successo alla legatura e/o alla sclerotizzazione selettiva delle vene varicose del testicolo per correggere l’anormale circolazione venosa. L’intervento è eseguito in anestesia loco-regionale in day hospital con una giornata di degenza. In tutto dura circa 1 ora. In 60 casi su cento, se l’operazione è effettuata tempestivamente e quindi le condizioni del testicolo non sono eccessivamente compromesse, si possono ottenere importanti miglioramenti del numero e della motilità degli spermatozoi. E senza danneggiare l’attività sessuale, che può essere ripresa circa quindici giorni dopo l'intervento.

La figura rappresenta l'anatomia della vena spermatica nel contesto del 'funicolo spermatico' nel caso di 'varicocele sinistro' 

La figura rappresenta una immagine di Eco-Color Doppler scrotale che evidenzia e quantifica la presenza di varicocele sinistro: si notano chiaramente, a sinistra in alto, le vene dilatate del 'plesso pampiniforme' che costituiscono il varicocele. A destra è rappresentato il tracciato velocimetrico relativo. 

Le infezioni del tratto uro-genitale.

Sono causate da batteri, virus o funghi trasmessi per via sessuale e possono provocare danni molto gravi. Quindi non bisogna mai sottovalutare infezioni sostenute dalla Clamydia, la Candida o l’Herpes genitale. Spesso queste non causano sintomi ma, a lungo andare, possono provocare gravi danni nelle vie seminali e quindi infertilità. Infatti le infiammazioni genitali, così come i traumi dei testicoli o le ostruzioni dei deferenti e degli epididimi, possono far innalzare i livelli degli anticorpi antispermatozoo: si sviluppano, cioè, antigeni che l’organismo non riconosce come propri e che quindi aggredisce, insieme con gli spermatozoi stessi. Oggi esiste un’ampia scelta di farmaci (antibiotici e antinfiammatori) efficaci nelle patologie di questo apparato. La cura però deve essere tempestiva e mirata, e di coppia (per entrambi i partners).

 

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